소득별 본인부담금 상한액 기준 총정리

본인부담환급금은 국민건강보험에서 정한 "진료비 본인부담 상한제"에 의해 돌려받는 돈을 말합니다.

 

• 병원, 약국에서 진료받을 때 환자가 내느 금액 = 본인부담금
• 일정 기간(1년)동안 낸 본인부담금이 건강보험공간이 정한 상한액을 초과하면, 초과한 금액은 환자에게 환급

 

이때 돌려받는 금액을 본인부담환급급이라고 한다.

 

 

 

 

 

목차

• 환급 대상
• 환급 절차
• 2025년 소득분위별 본인부담 상한액 (연간 기준)
• 활용 팁 및 알아두면 좋은 점

환급 대상

 

1. 건강보험 가입자

• 직장가입자, 지역가입자 모두 포함
• 피부양자(배우자, 직계가족)도 포함

2. 본인부담금이 소득분위별 상한액 초과

• 1년간 의료기관에서 지불한 본인부담금이 소득분위별 상한액을 초과해야 환급 대상이 됩니다.
• 초과분만 환급 가능

3. 급여 적용 진료만 해당

• 건강보험 적용 진료·약제비 기준
• 비급여 진료비(성형, 선택 검사 등)는 포함되지 않습니다

4. 입원 형태 고려

• 일반 병원 입원과 요양병원 장기입원(120일 이상) 여부에 따라 상한액이 달라집니다.
• 장기 입원 시, 높은 상한액 적용

 

 

 

 

 

환급 절차

 

1. 사전급여 방식

• 대상: 동일 요양기관에서 연간 진료를 받은 경우
• 절차:
  1. 병원에서 진료비 계산 시, 본인부담금 확인
  2. 연간 본인부담금이 상한액에 도달하면 초과분을 병원이 공단에 청구
  3. 환자는 초과금액을 병원에서 바로 감액 처리 후 납부
• 장점: 환자가 병원에서 즉시 초과금액 감면 가능 → 별도 신청 불필요
• 단점: 병원을 자주 바꾸면 적용 어려움

2. 사후급여 방식

• 대상: 여러 요양기관에서 진료받은 경우
• 절차:
  1. 1년(1월~12월) 동안 낸 본인부담금 집계
  2. 건강보험공단에서 연간 본인부담금과 상한액 비교
  3. 초과금액 확인 후 다음 해에 환급금 입금
• 장점: 여러 병원을 이용해도 환급 가능
• 단점: 환급까지 시간이 걸림 (보통 이듬해 하반기 지급)

3. 환급금 지급 방법

• 자동 입금: 공단이 환급 대상자에게 안내 후 등록 계좌로 송금
• 문의 가능: 국민건강보험공단 고객센터 (☎ 1577-1000)
• 온라인 확인: 건강보험공단 홈페이지 → ‘내 보험료/본인부담금 조회’

 

2025년 소득분위별 본인부담 상한액 (연간 기준)

소득분위	본인부담상한액(일반)	요양병원 12일 초과 시
1분위 (하위)	890,000원	1,410,000원
2~3분위	1,100,000원	1,780,000원
4~5분위	1,700,000원	2,400,000원
6~7분위	3,200,000원	3,960,000원
8분위	4,370,000원	5,690,000원
9분위	5,250,000원	6,840,000원
10분위 (최상위)	8,260,000원	10,740,000원

 

 

 

활용 팁 및 알아두면 좋은 점

1. 활용 팁

 

• 소득분위 확인 방법
  국민건강보험공단 홈페이지나 ‘내 보험료 납부액’을 통해 소득분위를 확인할 수 있습니다.
• 내가 받을 수 있는 환급금 계산하기
  1년간 본인이 부담한 의료비가 소득분위별 상한액을 넘었는지 확인 후, 초과분을 환급받을 수 있습니다.
• 장기입원 여부 고려하기
  요양병원에서 120일 이상 입원했다면 더 높은 상한액이 적용되므로 환급액이 달라질 수 있습니다.
• 사전·사후 방식 확인
  • 사전급여: 동일 요양기관에서 진료 시, 연내 초과분을 요양기관이 공단에 청구
  • 사후급여: 여러 곳에서 진료받았을 경우, 다음 해 공단이 환자에게 환급

 

2. 알아두면 좋은 점

 

• 비급여 항목(예: 성형, 일부 검사비 등)은 포함되지 않음
• 상한제는 건강보험 적용 본인부담금에만 해당
• 환급은 보통 이듬해 하반기에 지급